不服審査お申し出制度ご利用状況、および保険金支払審査会審査状況

(1)「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」のご利用状況

不服審査お申し出制度について

保険金のご請求に対し、お支払対象にならない旨を通知した事案について、当社の説明ではご納得いただけないお客さまからのお申し出を受け、再審査する「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」を設けています。お申し出をいただいた場合は、社外の弁護士で構成する「不服審査会」で第三者の視点からお支払対象外とした判断の適切性を審査し、結果を文書で回答します。
なお、「不服審査会」が適切性に問題があると判断した場合は、「保険金支払審査会」に付議しています。

  • 本制度は、ご契約者、補償の対象者(被保険者)にご利用いただける制度として、保険金をお支払いできない旨をご通知する際に、「不服審査お申し出窓口」のご案内をしています。なお、制度対象外となるケースがありますので、あらかじめご了承ください。
  • 「当社からお支払いする保険金に関するご相談や苦情」は下記のお客さま窓口で受け付けています。
    電話 0120-036-570 平日 9:00〜17:00(土・日・祝、および12月31日〜1月3日を除く)

不服審査お申し出制度ご利用状況

2021年度上期は102件の不服審査お申し出を受け付けし、不服審査会で審査を行いました。

(上期2021年4月〜2021年9月に受け付けした件数)

  自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野 合計
審査受付件数 14 75 7 6 0 102

(内訳)

支払対象外妥当 12 75 6 4 0 97
保険金支払審査会付議 1 0 0 0 0 1
審査取り下げなど 0 0 1 0 0 1
審査中 1 0 0 2 0 3

※審査状況は、11月30日時点での状況

(2)「保険金支払審査会」実施状況

保険金支払審査会について

保険金をお支払いできないとした当社判断について、その適切性を社外第三者の立場から検証し、意見を求める諮問機関として「保険金支払審査会」を設けています。同審査会は社外の法学者、弁護士、医師等で構成し、「保険金支払に該当しないとした判断の妥当性・適切性」「客観的で合理性のある証拠確保の有無」などの観点から審査し、お支払対象外とすることが適切ではないと判断された場合は、同審査会の見解を踏まえ、保険金支払部門に支払要請を行います。

保険金支払審査会審査状況

2021年度(9月末現在)で23件の審査を行い、5件がお支払対象外とすることが適切ではないと判断されました。

(2021年4月〜2021年9月に審査した件数)

  自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野 合計
審査件数 19 2 1 1 0 23

(内訳)

支払対象外妥当 16 1 1 0 0 18
要支払 3 1 0 1 0 5

審査事例

保険の種類 事案の概要 審査結果
新種 お客さまが自宅から勤務先に向かう途中、路上で転倒して頭部に重度の外傷を負い、病院搬送後に亡くなられた。
病院での検査の結果、事故前の疾病により、血清ナトリウム値が正常範囲を大幅に下回っていた可能性があった。
本件は業務中のお怪我等を補償する保険だが、疾病が原因となったお怪我等はお支払対象外となる。
お客さまの血清ナトリウム値の水準では、通常は歩行自体が困難となるため、徒歩で勤務先に向かっていたという状況が説明できない。
また、重度の頭部外傷では受傷後に数値が急激に低下することもあり、転倒原因は他にも考えられる。
疾病が転倒の原因であると立証できず、保険金をお支払いすべきである。
自動車 深夜、制限速度が時速50qの道路で、大型自動二輪車を時速110qから130qで走行していたお客さまが交差点に進入し、対向車線から右折してきた相手自動車と衝突して亡くなられた。
故意または重大な過失による事故はお支払対象外となる。
防犯カメラの解析や鑑定結果で自動二輪車の走行速度が明らかとなっており、生身で乗車する自動二輪車で制限速度を著しく超過して走行すれば甚大な事故につながることは容易に予見できる。
お客さまには重大な過失があると言わざるを得ず、保険金をお支払できないとの判断はやむを得ない。