不服審査お申し出制度ご利用状況、および保険金支払審査会審査状況

（1）「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」のご利用状況

不服審査お申し出制度について

保険金のご請求に対し、支払対象にならない旨を通知した事案について、当社の説明ではご納得いただけないお客さまからのお申し出を受け、再審査する「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」を設けています。お申し出をいただいた場合は、社外の弁護士で構成する「不服審査会」で第三者の視点から支払対象外とした判断の適切性を審査し、結果を文書で回答します。
なお、「不服審査会」が適切性に問題があると判断した場合は、「保険金支払審査会」に付議しています。

  • ※本制度は、ご契約者、補償の対象者（被保険者）にご利用いただける制度として、保険金をお支払いできない旨をご通知する際に、「不服審査お申し出窓口」のご案内をしています。なお、制度対象外となるケースがありますので、あらかじめご了承ください。
  • ※「当社からお支払いする保険金に関するご相談や苦情」は下記のお客さま窓口で受け付けています。
    電話 0120-036-570 平日 9:00〜17:00（土・日・祝、および12月31日〜1月3日を除く）

不服審査お申し出制度ご利用状況

2023年度上期は145件の不服審査お申し出を受け付けし、不服審査会で審査を行いました。

（2023年4月〜2023年9月に受け付けした件数）

  自動車 火災 傷害 新種
海上		 第三分野 合計
審査受付件数 15 114 7 8 1 145

（内訳）

支払対象外妥当 10 97 6 7 0 120
保険金支払審査会付議 0 2 0 0 0 2
審査取り下げなど 1 2 0 1 0 4
審査中 4 13 1 0 1 19

（2）「保険金支払審査会」審査状況

保険金支払審査会について

保険金をお支払いできないとした当社判断について、その適切性を社外第三者の立場から検証し、意見を求める諮問機関として「保険金支払審査会」を設けています。同審査会は社外の法学者、弁護士、医師等で構成し、「保険金支払に該当しないとした判断の妥当性・適切性」「客観的で合理性のある証拠確保の有無」などの観点から審査し、支払対象外とすることが適切ではないと判断された場合は、同審査会の見解を踏まえ、保険金支払部門に支払要請を行います。

保険金支払審査会審査状況

2023年度上期は16件の審査を行い、6件が支払対象外とすることが適切ではないと判断されました。

（2023年4月〜2023年9月に審査した件数）

  自動車 火災 傷害 新種
海上		 第三分野 合計
審査件数 8 2 5 1 0 16

（内訳）

支払対象外妥当 6 0 3 1 0 10
要支払 2 2 2 0 0 6

審査事例

保険の種類 事案の概要 審査結果
自動車 お客さまが深夜に酩酊状態で自動車専用道路に立ち入り、自動車と衝突し亡くなられたもの。 事故現場は、歩行者の立ち入りが禁止され、フェンス等で囲まれており、路上に人が進入することは想定できない。酩酊の上、道路状況を確認せず、草木の陰から道路に侵入することは極めて危険な行為であり、お客さまの重大な過失により発生したといわざるを得ず、保険金を支払対象外とすることはやむを得ない。
火災 お客さまが所有するアパートのインターホンが、落雷により故障したと申告があったもの。 お客さまから申告いただいた日において、アパートの半径１０ｋｍ圏内では落雷の事実が確認できず、経年劣化による故障の可能性が高く、故障と落雷の因果関係が認められず、保険金を支払対象外とすることはやむを得ない。
傷害 外出先で歩行中に転倒し左大腿部を骨折したお客さまが、救急搬送中に呼吸状態および意識レベルが低下。翌日、肺水腫により亡くなられたもの。死亡診断書では、死亡原因は「肺水腫」、その原因は「脂肪塞栓症」、更にその原因は「左臼蓋骨骨折」と記載されていた。 外傷を契機に脂肪塞栓症を発症したと判断せざるを得ず、お客さまが片方の肺を病気で切除されていたことを考慮しても、歩行は出来ており、外傷後に12時間程度で死亡するような身体の状態であったとは考えづらい。お客さまが転倒、骨折し、その後、肺の状態が悪化、呼吸不全となり死亡した事実経過であり、事故と死亡の因果関係が認められ、保険金をお支払すべきである。