不服審査お申し出制度ご利用状況、および保険金支払審査会審査状況について

(1)「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」のご利用状況

不服審査お申し出制度について

保険金のご請求に対して、お支払対象にならない旨を通知した事案について、当社の説明ではご納得いただけないお客さまからのお申し出を受け、再審査する「保険金のお支払いに関する不服審査お申し出制度」を設けています。お申し出をいただいた場合は、社外弁護士で構成する「不服審査会」で第三者の視点からお支払対象外とした判断の適切性を審査し、結果を文書で回答します。
なお、「不服審査会」が適切性に問題があると判断した場合は、「保険金支払審査会」に付議しています。

  • 本制度は、ご契約者、補償の対象者(被保険者)にご利用いただける制度として、保険金をお支払いできない旨をご通知する際に、お申し出窓口のご案内をしています。また、制度対象外にするケースがありますので、あらかじめご了承ください。
  • 「当社からお支払いする保険金に関するご相談や苦情」は以下のお客さま窓口で受け付けています。
    電話 0120-036-570 平日 9:00〜17:00 (土・日・祝、および12月31日〜1月3日を除く)

不服審査お申し出制度ご利用状況

2015年度下期は70件の不服審査お申し出を受け付け、不服審査会で審査しました。
審査結果は以下のとおりであり、1件が保険金支払審査会に付議されています。

(下期 2015年10月〜2016年3月に受け付けした事案の件数)

  自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野 合計
審査受付件数 下期 28 25 7 9 1 70

(累計内訳)

支払対象外妥当 28 24 6 8 1 67
保険金支払審査会付議 0 1 0 0 0 1
審査取り下げなど 0 0 1 1 0 2
審査中 0 0 0 0 0 0

※審査状況は、6月14日時点での状況

(2)「保険金支払審査会」実施状況

保険金支払審査会について

保険金をお支払いできないとした当社判断について、その適切性を社外第三者の立場から検証し、意見を求める諮問機関として「保険金支払審査会」を設けています。同審査会は法学者、社外弁護士で構成し、「客観的で合理性のある証拠確保の有無」「お客さまの視点に立った説明の有無」などの観点から審査し、お支払対象外にすることが適切ではないと判断された場合は、同審査会の見解を踏まえ、保険金支払部門に支払要請を行います。

保険金支払審査会審査状況

2015年度下期は8件の審査を行い、3件が要支払と判断されました。

(下期 2015年10月〜2016年3月に付議した事案)

  自動車 火災 傷害 新種
海上
第三分野 合計
審査件数 下期 5 2 1 0 0 8

(内訳)

支払対象外妥当 3 1 1 0 0 5
要支払 2 1 0 0 0 3

審査事例

保険の種類 事案の概要 審査結果
自動車 記名被保険者が、勤務先同僚の自動車で帰宅途中、有料道路の路肩にいた少年5人を撥ねた事故。同僚の自動車を使用したのは自身の自動車のカギを別の場所に置き忘れたためであり、同僚が退社時に「使っていいよ」と本件自動車のカギを社内のフックに掛けて帰宅していたことから、事前に同僚に了解は求めなかったもの。同僚(所有者)は、駐車場の車両の移動に必要と思いカギを置いて帰っただけで、帰宅に使うことまで承諾していない主旨の主張をしていました。 所有者は、「車を使ってよい」と被保険者に伝えたことは認めており、使用目的を駐車車両の入替などに限定する主旨であれば、一般的には「使ってよい」との表現はしないと考えられ、明確に使用範囲を限定していない以上、包括的に承諾したと評価できることから、所有者の承諾があったものとして他車運転特約を適用し、保険金をお支払いすべきであると判断しました。
傷害 ゴルフ場の従業員である被保険者が、コース内の木の下で倒れているところを他の作業員が発見し、救急搬送された2日後に頸髄損傷で死亡したもの。事故当日、被保険者はチェンソーを使用し、一人で剪定作業を行っていたことが確認されており、現場の状況から、ショベルカーのバケット部分に乗って作業中に約4mの高さから転落したと推定されました。 チェンソー作業従事者の特別講習を受講していながら、ショベルカーの本来用途を逸脱し、バケットという足場の悪い所に乗って作業していたことは、被保険者の「重大な過失」に該当し、保険金お支払対象外と判断しました。